眼科ドック事前問診フォーム

注意事項
  1. 眼科ドックを受診予定の方は、必ず前日までに当フォームに御記入の上、「送信する」ボタンを押して送信して下さい。
  2. 御不明な点が御座いましたら、新馬場眼科 03-5783-7117 に御連絡下さい。
  3. 御記入が出来ない場合は御連絡下さい。当院より紙の問診票をお送り致しますので、そちらに御記入頂きお持ち下さい。
  4. 事前に御記入頂けない場合は、当日当院にて御記入頂きますので、予定よりお時間がかかりますのでご注意ください。
御予約日(必須） 記載例：1989年1月1日
お名前(必須）
お名前フリガナ(必須）
生年月日(必須） 記載例：1989年1月1日
郵便番号(必須）
（結果送付先）		 〒 記載例：123-4567
御住所(必須）
（結果送付先）
お電話番号(必須）
（平日日中につながるお電話番号）		 記載例：03-5783-7117


（入力ミス防止の為、同じ電話番号を入力してください。）
全身疾患既往歴
（複数選択可）		 特に無し
糖尿病
心臓疾患
血管系疾患
脳疾患
その他
眼病既往歴
（複数選択可）		 特に無し
緑内障
白内障
網膜の病気
角膜の病気
まぶたの病気
ドライアイ
その他
アレルギー
（複数選択可）
アレルギーの原因も御記入下さい。		 特に無し
食物アレルギー
薬のアレルギー
アレルギーの原因／その他のアレルギー
眼の手術をしたことがありますか？ YES
NO
現在眼科に通院していますか？ YES
NO
眼で気になる自覚症状はありますか？ ない
ある
メガネ・コンタクトの使用有無
（複数選択可）		 装用していない
近視用メガネ
遠視用メガネ
遠近両用メガネ
老眼鏡
ソフトコンタクトレンズ
ハードコンタクトレンズ
多焦点コンタクトレンズ
その他
御不明点や、
御要望がございましたらご記入下さい。
内容への御同意 ホームページの眼科ドックの内容、並びに、注意事項を必ずお読み頂き、同意頂ける場合は下のチェックボックスにチェックをしてください。
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同意頂けない場合は、眼科ドックのお受け頂く事ができません。

個人情報の取扱いについて

  1. ご記入いただいた個人情報は、新馬場眼科における眼科ドック・診療・検査・カルテにのみ利用致します。